암묵적으로든 명시적으로든 모든 의료 개혁에는 정책 입안자가 선호하는 결과에 도달하기 위해 경쟁 목표와 이해관계의 균형을 맞추는 절충안이 포함됩니다. 미국 상원은 곧 미국 하원의 AHCA(American Health Care Act)를 채택할 수 있습니다. 이 법안은 ACA(Affordable Care Act)의 균형을 근본적으로 재조정할 것입니다.
미 의회예산국(CBO)은 최근 AHCA가 적용 범위와 지출에 미치는 순 효과에 대한 추정치 를 발표했습니다. 우리는 이러한 결과를 ACA의 증거와 비교하고 대조할 수 있고 또 그래야 합니다. 대부분의 대부분의 법률과 마찬가지로 ACA도 일부는 맞고 일부는 잘못되었습니다. 앞으로 나아갈 방법을 평가할 때 구현에 대한 7년 간의 연구를 통해 이점을 얻을 수 있습니다.
펜실베이니아 대학의 Leonard Davis Institute of Health Economics(LDI)에서 모인 연구원 팀은 최근 ACA에 대한 초기 증거를 평가하고 결론을 일련의 정책 브리프인 LDI ACA Impact Series로 요약했습니다.이 시리즈는 건강 보험 시장, 접근 및 보장, 노동 시장, 비용 억제에 대한 ACA의 영향에 대해 우리가 알고 있는 것과 모르는 것을 종합합니다.
조사 결과는 실제 성공(가장 주목할 만한 것은 2천만 명 이상의 미국인으로 보험 적용 범위 확대)과 보험료 인상 및 보험사의 마켓플레이스 이탈 증가와 같은 상당한 결함을 강조합니다.
보다 광범위하게, 이 시리즈는 건강 지출과 보험 확대 사이, 젊고 건강한 사람과 병자와 노인을 위한 보험료 수준 사이, 추가 사람을 보장하는 것과 보험 범위 사이의 많은 상충 관계를 예리하게 안도합니다. 단, ACA가 탐색하고자 하는 것, AHCA 및 모든 새로운 노력이 해결해야 하는 것. 우리는 이러한 절충안과 우리의 연구가 아래에서 보여주는 것에 대해 논의합니다.
보험 확대 대 건강 지출
ACA는 젊은 성인 보장 조항, Medicaid 확장 및 Marketplace 보조금을 통해 2천만 명 이상의 추가 미국인 이 건강 보험에 가입하도록 도왔습니다. 이는 보장이 없는 비 노년 성인의 비율이 약 40% 감소한 것에 해당하며 모든 인종 및 민족 그룹에서 일관되게 감소합니다.
플랜이 필수 건강 혜택을 포함하는 새로운 요건 및 Medicaid 상환 증가와 함께 이 건강 보험 확장은 새로 피보험자의 건강 관리에 대한 접근에 측정 가능한 영향을 미쳤습니다. 예를 들어, Medicaid 확장은 자가 보고된 접근 및 치료의 경제성이 크게 개선되었을 뿐만 아니라 1차 진료 의사가 있거나 처방된 약을 복용할 가능성이 높아짐에 따라 추적되었습니다.
이 보장 확대는 연방 마켓플레이스 보조금 및 신규 Medicaid 등록자를 위한 보장 형태의 상당한 신규 의료 지출에 의존했습니다. 확장은 고소득 가족에 대한 부가세의 조합으로 자금을 조달했습니다. 건강 보험 회사, 제약 회사 및 의료 기기 제조업체에 대한 세금; 및 Medicare 제공자 지불금 감소.
AHCA는 지출과 보장에 대한 ACA의 균형을 재조정합니다. 메디케어 제공자 감소는 그대로 유지하지만 세금을 폐지합니다. 이 법안은 마켓플레이스 보조금과 메디케이드에 대한 연방 지출을 2017-26년에 약 11억 1100만 달러로 줄여 2026년까지 AHCA 로 인해 2,300만 명이 무보험자 증가로 이어질 것이라고 결론을 내렸습니다.
경제성: 더 젊고 건강한 대 더 늙고 아픈
고령자와 건강 문제가 있는 사람들이 보다 저렴하고 접근할 수 있는 보장을 제공하기 위해 ACA는 보험사가 건강 상태에 관계없이 보험 증권을 발행하고 보험료를 책정할 것을 요구합니다. 또한 보험사는 연령에 따라 보험료를 변경할 수 있는 능력이 제한되어 있습니다. 기존 질환이 있는 사람들은 이제 ACA 이전에 지불한 것보다 낮은 보험료에 직면하게 됩니다.
반대로 보험 위험 풀이 건강 상태가 있는 사람들을 포함하도록 확장되었기 때문에 개별 시장에서 젊고 건강한 등록자는 pre-ACA보다 더 높은 보험료를 지불해야 합니다. 이러한 높은 보험료는 건강한 사람들에게 보험을 포기하고 병이 났을 때만 가입할 강력한 유인을 제공합니다. 구제 수단으로 ACA는 보장을 포기하기로 선택한 사람들에게 벌금을 부과하고 연간 공개 가입 기간을 제한하여 사람들이 아플 경우에만 가입하지 못하도록 했습니다.
ACA Marketplaces의 현재 혼란은 정책 입안자들이 저렴한 의료 서비스에 대해 경쟁하는 그룹(젊고 건강한 그룹, 나이가 많고 아픈 그룹)의 요구를 조정하는 데 어려움을 부분적으로 반영합니다. 실제로, 위임 처벌은 젊고 건강한 사람들이 등록하도록 강력한 유인 역할을 하기에는 너무 작았고 , 이는 나머지 수혜자들이 더 많은 비용을 부담해야 한다는 것을 의미했습니다.
AHCA는 허용 연령 등급 범위를 3:1에서 5:1로 확장합니다. 이것은 더 건강한 사람들을 위해 계획을 더 저렴하게 만들고 더 아픈 사람들을 위해 더 저렴하게, 아마도 심지어 감당할 수 없게 만들 것입니다. 더 건강한 사람들은 시장을 안정시킬 수 있지만, 더 아픈 사람들은 더 높은 보험료와 많은 경우 더 낮은 보조금에 직면하게 됩니다. AHCA의 또 다른 조항은 보험사가 기존 조건을 기반으로 플랜 가격을 책정할 수 있도록 하는 면제를 요청할 수 있도록 허용합니다. 이러한 주에서는 더 아픈 사람들이 보장 범위와 경제성이 불확실한 고위험군으로 강등될 수 있습니다.
보장 범위 대 대상 인원수
정책 입안자들이 현재 ACA를 통해 건강 보험을 받고 있는 사람들을 어떻게 보장할지 여부를 논의함에 따라 적절한 보장을 구성하는 항목을 정의하는 데 어려움을 겪을 것입니다. CBO는 이미 12월에 "높은 의료 비용에 대한 재정적 보호"를 제공하는 건강 보험 플랜만 계산할 것이라고 글을 작성 하여 이 토론에서 표식을 설정했습니다. 이것은 낮은 가치의 건강 보험을 제공하고 그것이 무보험자의 수를 늘리지 않는다고 주장하는 새로운 제안의 능력을 제한할 수 있습니다.
AHCA는 주에서 필수 건강 혜택 요건을 제거하는 면제를 요청할 수 있도록 합니다. 이는 마켓플레이스에 대한 보조금 축소와 고위험 풀에 대한 불확실한 자금 조달과 함께 주에서 "더 얇은" 보장을 제공하는 정책으로 더 많은 사람들을 커버하는 것과 교환할 수 있음을 의미합니다. 플랜은 더 제한된 혜택을 제공하거나 더 높은 공제액을 제공하거나 매우 좁은 제공자 네트워크를 포함할 수 있습니다.
ACA의 초안 작성자는 Medicaid 확장에 대한 자격 임계값을 결정할 때 유사한 절충안을 겪었습니다. Medicaid 상환은 민간 플랜보다 훨씬 낮기 때문에 해당 프로그램을 통해 보장을 확대하는 것은 교환을 통한 것보다 연방 정부의 비용이 적게 듭니다. 임계값을 연방 빈곤 수준의 138%로 설정하는 것은 낮은 수치 대신에 더 낮은 비용으로 더 많은 사람들에게 혜택을 주고자 하는 열망을 부분적으로 반영했습니다.
고용: 그렇지 않은 트레이드오프
ACA 반대론자들은 고용주가 공동 책임 요건과 새로운 규정에 대응하여 벌금이나 의료 혜택을 받지 않기 위해 일자리를 줄이거나 근무 시간을 줄일 수 있다는 가능성을 종종 지적했습니다. 다른 사람들은 젊은이들과 소득 기반 보장 확대를 통해 저렴한 의료 서비스를 받을 수 있다면 사람들이 노동력을 떠날 것이라고 제안했습니다.
이론적으로 그럴듯하지만 지금까지 두 가지 우려 사항이 모두 제기되지 않았습니다. 초기 연구에 따르면 미시 경제 수준에서 ACA는 고용, 근무 시간 또는 보상에 거의 영향을 미치지 않았습니다.
그러나 거시경제적 수준에서 ACA 가 우리 경제 회복의 핵심 동인 중 하나인 의료 일자리의 큰 증가를 부추겼다는 점에는 의심의 여지가 없습니다.AHCA 또는 기타 개혁 제안이 피보험자 인구를 줄이는 정도까지, 그것은 의료 직업의 수에 상당한 영향을 미칠 것입니다. 이것이 좋은 것인지 나쁜 것인지는 기회비용에 달려 있습니다. 즉, 의료 인력이 찾을 수 있는 다른 직업은 무엇이며 의료보다 사회적으로 더 유용할까요?
남은 과제
재정이나 혜택의 형태에 관계없이 건강 관리 비용이 비싸기 때문에 건강 관리 보장이 비쌉니다. 궁극적으로 모든 사람을 위한 저렴한 보장의 핵심은 비용 억제에 있습니다.
ACA는 법안의 초점이 아니었지만 일부 비용 억제 조치를 포함했습니다. Medicare 제공자 지불 업데이트 및 Medicare Advantage 지불을 줄여 연방 정부에 즉각적이고 직접적인 비용 절감 효과를 가져왔습니다. 또한 병원 및 기타 시설에 대한 연간 "마켓 바스켓" 업데이트를 줄여 다른 산업에 맞춰 비용을 더 많이 증가시킬 것을 의무화했습니다.
ACA의 다른 비용 억제 조항에는 고 가치 보험 플랜에 대한 "캐딜락 세금", Medicare 비용 증가 억제를 담당하는 IPAB(Independent Payment Advisory Board) 창설 및 전달 시스템 혁신이 포함되었습니다.
캐딜락 세금과 IPAB는 정치적으로 너무 무거워서 도널드 트럼프가 당선되기 전에도 죽은 것으로 간주되었습니다. AHCA는 캐딜락 세금 연기를 2020년에서 2025년으로 연장합니다. 최신 지출 법안은 위원이 한 번도 없는 이사회인 IPAB에 자금을 지원합니다.
건강 전달 혁신은 더 많은 혼합 그림을 제시합니다. 예를 들어, 책임 있는 의료 기관은 품질 저하 없이 메디케어 지출을 약간 줄였습니다.이러한 개혁을 통해 아직까지는 정책 입안자들이 비용 곡선을 구부릴 수 있지만 지금까지는 전체 비용에 미치는 영향이 상대적으로 미미했습니다.
AHCA에는 높은 의료 비용을 다루는 조항이 없습니다. 대신에; 연방 의무를 제한하기 위해 Medicaid를 일괄 보조금으로 전환하여 주에서 Medicaid에 대한 비용 절감 백을 보유하게 합니다. 유사하게, AHCA는 주에서 ACA의 많은 혜택 조항에 대한 면제를 요청할 수 있도록 허용하지만 보장 축소 이외의 비용을 포함하는 주에는 도움이 되지 않습니다. "비용 곡선을 구부리는" 과제가 남아 있습니다.
ACA에서 배우기
"철폐와 교체"에 대한 공화당의 계획에 대한 많은 뉴스 보도는 의료 시스템을 개혁하는 상당한 정치적 어려움에 초점을 맞추었습니다. 여기에는 합당한 이유가 있습니다. 미국 역사는 실패한 의료 개혁 노력으로 가득 차 있습니다.
그러나 정책 입안자, 언론 및 대중은 또한 새로운 제안이 위의 절충안을 탐색하는 방법에 주의를 기울여야 하며 이러한 절충안이 의미하는 어려운 선택을 해야 할 필요성을 간과하는 계획에 주의해야 합니다.
노벨상을 수상한 물리학자 리처드 파인만(Richard Feynman)은 “성공적인 기술을 위해서는 자연이 속일 수 없기 때문에 현실이 홍보보다 우선되어야 한다”라고 경고한 적이 있습니다. 보험 시장과 건강 경제학의 원칙은 물리학의 원칙만큼 침해할 수 없습니다. 그럼에도 불구하고 정책 입안자들은 위험을 무릅쓰고 이를 무시합니다.
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